蓬溪县人民医院城镇职工医保政策

作者：管理员更新时间：2020-01-14 点击量：次

蓬溪县人民医院城镇职工医保政策宣传栏

一．住院医疗待遇

1、参保人员住院医疗费实行单次住院结算。凡符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的住院医疗费，可按规定比例予以报销。

单次住院起付标准和报销比例

医院等级	人员类别	起付标准（元）				报销比例（%）	自付比例（%）	统筹基金最高支付限额为20万元
		一个自然年内住院次数
		第一次	第二次	第三次	四次及以上
三级医院	在职	650	550	450	350	80	20
三级医院	退休	550	450	350	350	85	15
二级医院	在职	500	400	300	200	84	16
二级医院	退休	400	300	200	200	89	11
一级医院	在职	300	250	200	100	88	12
一级医院	退休	200	150	100	100	93	7
社区卫生服务中心及乡镇卫生院	在职	200	150	100	50	90	10
社区卫生服务中心及乡镇卫生院	退休	150	100	50	50	95	5
住（转）外地医院	在职	650	550	450	350	75	25
住（转）外地医院	退休	550	450	350	350	80	20

报账流程

普通门诊报销

参保对象—--→两定机构（定点医院、定点药店）—--→刷卡购买医疗服务—--→两定机构（定点医院、定点药店）提交医保报销资料—--→县医保局审核后拨付款项

住院报销

参保对象—--→定点医疗机构—--→提交社会保障卡—--→出院刷卡报账—--→定点医疗机构提交医保报销资料—--→县医保局审核后拨付款项

二、年度报销封顶线

参保人员基本医疗保险一年自然年度内累计报销限额为：20

万元。

三、门诊医疗待遇

1、慢性和重症疾病门诊费：经审查确定的冠心病，糖尿病等慢性和重症疾病患者，（其中2016年遂人办发《2016》77号文件,调整职工医保慢性特殊疾病政策，将帕金森综合征，重症肌无力，甲状腺功能亢进症或解退症，活动性肺结核纳入职工慢性病）实行即时结算，即在医保服务协议医药机构发生的慢性特殊疾病门诊费用，由医保服务协议医药机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用，则从以后住院报销金额中扣出之前实时报销的门诊费用。市外不能办理即时结算的，仍按原方式报销。

职工医保慢性特殊疾病门诊费用报销限额至1800元每人每年，参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高费用200元，最多申报不超过3个病种。

2、家庭病床门诊费（门诊特殊疾病）：除恶性肿瘤化疗（含抗癌中成药）和放疗，肾功能衰竭透析，器官（含骨髓干细胞）移植病人的抗排异治疗以外，2016年遂人办发《2016》77号文件将阻塞性肺病、脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍---不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣)、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿）、渐冻症、癫痫病纳入职工医保重症特殊疾病门诊病种.重症特殊疾病限二级及以上公立医保服务协议医疗机构门诊治疗或检查费用。

3、报销方式：实行即时结算，由医保服务协议医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。重症特殊疾病申请长期有效（慢性活动性丙型肝炎除外）。市外不能即时办理的，仍按原方式报销。

四、医院管理

（一）住院管理：

1、参保人员就医实行定点医疗管理。

2、长期在异地（遂宁市行政区域以外）居住的退休参保人员，

居住期满1年后，应就近选择3家当地公立医院。并填写异地就医申请表，经批准后方可在选择的定点医院治疗。

3、参保人员因探亲，出差，旅游等情况，在异地患病，急救等发生住院，应在住院后3个工作日内，通过电话向医保经办机构登记备案。

4、未申报和未办理异地定点医疗审批手续的，其医疗费不予报销。

（二）转诊转院：参保人员需转外地医院治疗的，须由县内或市内最高级别定点医院填写《城镇医疗保险转诊转院申报审批表》，经医院临床科室，医保办负责人和分管院长审核签字，并报医保经办机构审批备案后，方可转院治疗。急，危，重症患者，可先行转院，在3个工作日内补办转院审批手续。未履行转院审批手续擅自外出就医发生医疗费不予报销。

上一篇：没有了下一篇：蓬溪县人民医院城乡居民医保政策