蓬溪县人民医院城乡居民医保政策宣传栏

    一、参保对象：蓬溪县行政区域内的城镇居民、农村居民均可参加城乡居民医保。长期居住在我县的外地户籍人员也可参加我县城乡居民医保。

二、享受时间：城乡居民医院保险必须提前购买（每年的10月初到12月31日止），足额缴纳医疗保险费的，保险享受有效期为次年的1月1日零时至12月31日。

    三、住院医疗报销：

    （一）支付范围：按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《遂宁市人力资源和社会保障局关于执行36种国家谈判药品有关问题的通知》的规定执行。

（二）自然疾病住院报销标准：

（三）普通住院医疗待遇

1、住院报帐流程：

 参保人员因病到定点联网结算医院治疗时，持户口本、患者身份证和参保缴费凭据等，到医院指定窗口办理入院手续，出院时在医院及时结报，只需结清按政策应当由参保人员个人负担的费用。参保缴费凭据必须准确填写所有参保人姓名、身份证号码、缴费金额，参保凭证填写人数与金额必须一致，一经涂改，视为无效。

2、转诊转院：根据遂人社发[2015]134号《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》的文件精神，基层医疗机构可治病种40种，二级医疗机构可治病种80种，参保居民患病住院确需转诊治疗的，在就诊医院按逐级转诊原则办理转诊手续，报帐时除正常住院报销资料外还需持有双向转诊单。符合转诊条件，由上级转下级医疗机构住院治疗的，转入医院不计起付线，报付比提高5%（最高报付比不超过95%）；下级转上级医疗机构的，转入医院按两级医院起付标准差计起付线；未按分级诊疗规定，直接到市内（外）上级医疗机构住院的，起付标准为800元，报付比45%（第二档缴费报50%）。急、危、重症患者，可先行转院，在3个工作日内补办转院审批手续。未履行转院审批手续擅自外出就医发生的医疗费不予报销。

（四）政府资助参保对象住院就医管理：根据蓬人社办发（2015）43号文件规定，政府资助对象有城镇“三无人员”、城乡低保对象、农村特困人员、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、建档立卡贫困人口等特殊人员。政府资助参保对象患病住院实行“属地管理、就近就诊、控制转诊”的治疗原则。政府资助参保对象住院应在户籍所在地定点镇乡卫生院就医，确需转诊到上级定点医疗机构的，应由镇乡卫生院出具转院证明，民政部门管理对象应到镇乡民政办及医保局备案。政府资助参保对象患者在县级定点医疗机构住院，无医院转诊手续和无镇乡民政办《医疗救助“一站式救助”申请表》的，不享受城乡居民基本医疗保险及医疗救助。政府资助参保对象擅自在户籍所在镇乡以外医疗机构住院的，所产生的一切费用由政府资助参保对象自行负责。建档立卡贫困人员住院入院时不缴押金，出院时结清个人自付部分。

（五）生育医疗费用报销：参保居民在医保待遇期内，符合人口与计划生育政策规定的，因分娩、流产、引产发生的住院医疗费用，实行限额结算。顺产1000元、剖宫产（难产）2000元、流产300元、引产800元。流产、引产报销必须持结婚证原件。一胞多胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

贫困孕产妇住院分娩费用全免。

    （六）大病保险报销标准:城乡居民在一个保险年度内住院费用按基本医疗保险报销后，累计个人自付合规医疗费用达到限额以上的，由大病保险按分段赔付标准给予赔付，大病保险报销不设封顶线；年内已享大病保险政策再次发生住院的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用段的相应赔付标准减去已赔付金额后给予赔付。

    符合大病补充保险报销条件的，可将参保资料、住院发票和出院病情证明复印件、《遂宁市城乡统筹医疗保险住院费审报清单》等资料交县医保局服务大厅所设保险公司大病理赔窗口报销。

    （七）外伤住院：因外伤在市内定点医院住院的，原则上应于24小时内填写《遂宁市医疗保险意外伤害登记表》，由医疗机构审核，符合医疗保险支付范围的纳入报销，联网结算。 

医疗费用报销的年度结算时间为每年1月1日至12月31日。参保人员当年发生的医疗费用报销截止时间为次年的3月底。

    四、门诊费用报销

   （一）普通门诊医疗费用报销

    1、普通门诊费用原则上在户籍所在乡镇定点医疗机构使用。所发生的门诊费实行“按比例核算，人均年度封顶”的方式进行报销。门诊费用报销比例是80%。门诊统筹资金参保户内成员可互助共享。参保居民普通门诊统筹补偿金年度内有效，不得结转下年使用。

2、参保居民在异地门诊治疗所产生的费用，凭门诊发票及参保资料（发票上必须有病人名字）到参保地乡镇卫生院可报销门诊统筹费用。

   （二）、慢性特殊疾病门诊医疗费用报销

    1、慢性特殊疾病报销标准：符合慢性特殊疾病人员在参保年度内未发生住院费用的，次年可以报销上年度门诊医疗费用。在定点医院门诊产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院费用报销比例实行定额报销，城乡居民第一档缴费的每人每年报销1000元，第二档缴费的每人报销1400元。符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销费用200元，最多申报不超过3个病种。

建档立卡贫困人口第一档缴费的每人每年可报销1500元，第二档缴费的每人每年可报销3000元。符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销费用200元，最多申报不超过3个病种。

   2、报销流程：患者将定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单，身份证、参保发票、户口本等原件及复印件在参保年度的次年4月前交由参保地乡镇（中心）卫生院。由乡镇（中心）卫生院进行资格初审，初审合格资料汇总后交县医保局，由县医保局组织慢病鉴定专家组进行资格复审，复审合格的按规定享受待遇，并将款项拨付给乡镇卫生院。

申请通过的慢性病患者可持社保卡在市内联网医院或药店即时结算。如参保人员在年度内产生住院费用，则从住院报销金额中扣出之前即时结算门诊费用。

    (三)重症特殊疾病门诊医疗费用报销

1、重症特殊疾病门诊申报和报销流程：患者持相关病情资料（出院证明、病历、相关检查报告）和参保资料（户口本、身份证、参保缴费发票等）到县医保局窗口办理重症特殊疾病门诊申请手续。申请通过后，患者持门诊发票、处方、相关检查报告和身份证复印件、申请单复印件、本人银行卡复印件到医保局窗口提交报帐资料。

3、报销标准：以上病种及主要并发症在二级及以上公立医疗机构进行门诊治疗所产生的符合报销政策的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策报销。一年只扣减一次起付线。每三个月报销一次。享受了重症特殊疾病门诊报销的不再享受慢性特殊疾病门诊报销政策。

已办理社保卡的患者在市内联网医院治疗可实行即时结算。

五、国家谈判药品医疗费用报销

1、根据遂人社办发[2017]194号《关于执行36种国家谈判药品有关问题的通知》文件精神，从2017年9月1日起将36种国家谈判药品纳入医保报销范围。36种谈判药品 实行“定认定机构、定治疗机构、定责任医生、定供药机构、实名制管理”五定管理。市内认定为三级医院；治疗机构为二级以上医院；责任医生为主治医生以上的专业技术职务，供药机构为二级以上医院或经谈判已定点的医药机构。

2、申报和报销流程：患者到认定医院医保窗口领取《四川省36种国家谈判药品单行支付药品病种认定表》，由认定医生根据病情填写治疗方案。在治疗医院申领《四川省36种国家谈判药品治疗方案申请表》，并定点治疗。若患者因治疗必需更换药品时，应重新在认定医院填写《病种认定表》。谈判药品市内实行联网可即时结算。未能联网结算的，需提供《病种认定表》、《治疗方案申请表》、购药发票、用药处方、社保卡复印件到医保窗口进行报销。住院使用谈判药的，除住院报销资料处，还需提供每日费用清单。

3、报销标准：个人自付30%后再按住院或门诊医疗费用比例报销。

六、城乡居民医疗保险不予支付项目

城乡居民医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用：1、未报经批准在市内非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；2、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和工伤、交通事故医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用；3、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医院认为应当出院而拒绝出院发生的费用；4、慢性疾病疗养费用和康复理疗费用；5、美容、矫形发生的医疗费用；6、各种不育（孕）症、性功能障碍和超计划生育治疗费用；7、应当由公共卫生承担的；8、使用未纳入国家基本医疗服务范围的临床科研项目和新技术、新材料费用；9、不符合基金支付范围的药费、诊疗、服务费用；10、长期在外居住，已经购买了“五险”并享受国家基本医疗报销政策的；11、住院发票原件丢失的；12、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用；13、医保局规定的其他不予支付的。