附件3
护 士 变 更 注 册
申请审核表
联系电话：
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
需提交资料及注意事项
（原件现场查验，复印件存档）：
1、《护士变更注册申请审核表》（一式一份，贴好照片）；
2、申请人身份证明（验原件交复印件）；
3、医疗、预防、保健机构护士聘用证明原件一份；
4、拟注册机构《医疗机构执业许可证》复印件一份；
5、申请人护士执业证书原件及复印件一份
6、委托办理的委托书（单位加章）及受委托人身份证原件及复印件；
7、所有复印件须由拟注册机构注明“复印件与原件一致”等字样，并加盖拟注册机构鲜章；
注：县内互相变更需经我局许可，县内到县外不需经过我局许可。
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习经历
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2．申请人原工作单位情况
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原工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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邮政编码 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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职务 |
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工作时间 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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3．申请人拟工作单位情况
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拟工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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邮政编码 |
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拟工作科室 |
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技术职称 |
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拟工作类别 |
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职务 |
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4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 |
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6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 |
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7．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予变更注册□ 不准予变更注册□
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不准予变更注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
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