填 表 说 明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

    2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

    5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

    7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

    8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

    9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

需提交资料及注意事项

（原件现场查验，复印件存档）：

1、如为医疗机构法人、负责人变更，则需交回原《医疗机构执业许可证》正副本原件；

2、身份证原件及复印件；

3、医师资格证书及执业证书原件及复印件；

4、委托办理的委托书（单位加章）及受委托人身份证原件及复印件；

5、医师变更执业注册申请审核表（县内变更一式一份，县内到县外、市外、省外的一式两份）；

6、拟执业机构聘用证明；

7、拟执业机构《医疗机构执业许可证》复印件；

8、与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历或者培训考核合格证明；

9、所有复印件需注明“复印件与原件一致”字样，并加盖拟执业机构鲜章；