医师执业注册申请审核表

姓            名：                                   

医师资格    级别：                                   

                类别：                                   

医师资格证书编码：                                   

医师执业证书编码：                                    

填表时间：      年   月   日

联系电话：                    

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

    2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

    3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

    4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

    6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

    7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

    8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

    9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

需提交资料及注意事项

（原件现场查验，复印件存档）：

1、注册医师的身份证原件及复印件一份；

2、医师资格证原件及复印件一份；

3、拟执业机构《医疗机构执业许可证》复印件一份；

4、半年内二级以上医院的健康体检表原件一份（空表见附件）；

5、拟执业机构聘用证明原件一份（空表见附件）；

6、委托办理的委托书（单位加章）及受委托人身份证原件及复印件；

7、乡村医生升执业（助理）医师须交回原乡村医生执业证书原件；

8、助理医师升执业医师须交回原执业助理医师执业证书原件；

9、所有复印件需注明“复印件与原件一致”字样，并加盖拟执业机构鲜章；